¿Por qué hay diferencias en las recomendaciones sobre la detección del cáncer cervical entre instituciones públicas y consultas privadas?
Explorando las Diferentes Pruebas de Tamizaje Cervical: Desmitificando las Opciones
Antes de adentrarnos en la maraña de opiniones, es crucial comprender que no hay un único método de tamizaje cervical. Generalmente, se destacan tres tipos de pruebas:
El Papanicolaou convencional, la citología líquida o monocapa, y la prueba molecular del Virus del Papiloma Humano (VPH).
Mientras cruzamos los dedos para que esto cambie en los próximos dos años. La realidad es que muchas clínicas y hospitales de la caja carecen del monocapa o la prueba de VPH. Limitándose a centros específicos o poblaciones de alto riesgo.
En el EBAIS sugieren hacer el examen cada 2 años. ¿Por qué algunos médicos recomiendan realizarlo cada año o incluso extienden el intervalo de tiempo hasta 3 a 5 años?
El cambio en las recomendaciones ha sido notable desde los años 80.
Antes de esa época, no existían pautas estrictas; se sugería que el Papanicolaou fuera parte de la evaluación médica habitual. Interpretado por muchos médicos como una necesidad anual.
A partir de entonces, la Sociedad Americana del Cáncer [ACS, por su siglas en inglés] ha modificado sus recomendaciones:
Durante el período de 1987 a 2002:
Se recomendaba realizar el Papanicolaou anualmente para mayores de 18 años, y para menores de 18 que fueran sexualmente activas.
Del 2003 al 2012:
Se recomendaba comenzar a partir de los 21 años o tres años después de iniciar relaciones. Con la opción de realizarlo anualmente o cada dos años con la introducción sistemática de la citología líquida o monocapa.
Del 2012 al 2020:
La ACS sugiere la citología cervical cada 3 años a partir de los 21 años, independientemente del inicio de relaciones. A los 30 años, añadir la prueba molecular del VPH y repetirla cada 5 años, según los factores de riesgo.
Leer más sobre recomendaciones históricas
La actualidad:
A partir del 2020 la ACS modifica sus recomendaciones. Esto en el contexto de una población con menor incidencia y mayor vacunación:
Iniciar a los 25 años, utilizando el VPH y repetir cada 5 años si la misma se encuentra normal. Con la opción de optar por el co-test cada 5 años o el monocapa cada 3 años como alternativas aceptables.
Las Limitaciones del Papanicolaou Convencional: Sin decir que sea “malo”
El Papanicolaou convencional, arraigado desde 1928, tiene sus deficiencias.
Falla en detectar alrededor de 1 de cada 3 casos de displasia o neoplasia intraepitelial cervical y hasta 1 de cada 8 casos de cáncer cervical invasivo.
Por ello, las guías sugerían realizarlo con más frecuencia. Para minimizar la cantidad de casos que falla en detectar a causa del diseño de la prueba.
Una prueba por sí sola no es suficiente. Pero si se realiza anualmente por 2 o 3 años, la tasa acumulativa de detección se vuelve bastante buena. Por lo que siempre se debe de recomendar cada año.
El monocapa, lamentablemente limitado en centros específicos de la seguridad social, es eficaz por sí solo cada 3 años. Mejora aún más si se combina con la prueba de VPH, permitiendo extensiones de hasta 5 años entre tamizajes.
¿Entonces el Papanicolaou convencional realizado en instituciones públicas no es tan efectivo?
No necesariamente. La afirmación de que el Papanicolaou de la caja “no sirve” puede ser malinterpretada. El Papanicolaou convencional ha sido una herramienta valiosa durante décadas para la detección temprana de anomalías cervicales y cáncer cervical. Sin embargo, en comparación con tecnologías más recientes, como el monocapa y el VPH, el Papanicolaou convencional tiene una menor sensibilidad.
Dado que el Papanicolaou convencional es menos sensible, se recomienda realizarlo con mayor frecuencia. Idealmente cada año, para aumentar las posibilidades de detectar posibles lesiones en etapas tempranas.
Cualquiera de la pruebas son efectivas cuando se siguen las pautas y recomendaciones según la evidencia médica más reciente.
El Gran Debate: ¿Dónde está la duda?
En países desarrollados, se debate intensamente si deberíamos depender únicamente de la prueba de VPH o continuar con las citologías. Las opiniones difieren: ¿solo VPH entre 25 y 30 años? ¿Citología primero y VPH si es positiva? ¿Ambas pruebas desde el principio?
Esas son las diferencias de opinión que existen hoy en día, y las guías van evolucionando en base a eso. Sin embargo, no hay debate alguno en cuanto a la recomendación de la edad mínima de tamizaje: 21 años.
La seguridad social continúa la recomendación de iniciar a los 20 años de edad sin evidencia alguna. (Diario oficial La Gaceta # 225, publicado Diciembre 2023).
La frecuencia también está clara: Cada año con Papanicolaou convencional (La seguridad social también recomienda erróneamente realizar cada 2 años). Cada 3 años con monocapa, y cada 5 años con VPH por sí solo o como co-test.
Navegando el Mundo de la Consulta Privada: Nuestra recomendación
¿Cuál es la recomendación en clínica Zaida?
En vista de la evidencia disponible y el riesgo poblacional promedio en los cantones de Liberia-Cañas-Upala y Tilarán. Nuestra estrategia se basa en la combinación de las directrices del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) del 2018 y la Sociedad Americana del Cáncer (ACS) del 2012 y 2020.
Recomendamos realizar la citología cervical cada 3 años (monocapa). Iniciando a los 21 años (y nunca antes de esta edad), independientemente del inicio de relaciones. Adicionalmente, agregar el VPH a los 30 años y repetir cada 5 años hasta los 65 años, según el riesgo.
En cuanto al Papanicolaou convencional, el mismo se debe realizar indiscutiblemente cada año. El mismo depende de una sensibilidad acumulativa que solo se puede lograr de forma efectiva en este intervalo. Por lo que consideramos que la indicación de la seguridad social de realizarlo cada 2 años es un grave error. Lamentablemente no corregido en la reciente actualización de la norma publicada en la Gaceta.
Es importante subrayar que estas recomendaciones son relevantes para nuestra población independientemente de su estado de vacunación contra el VPH.
No obstante, teniendo en cuenta la creciente disponibilidad de las pruebas primarias de VPH y el aumento en la tasa de vacunación contra el VPH, es posible que en el futuro modifiquemos nuestras preferencias en cuanto al método de prueba y la edad de inicio.
Una mejor estrategia:
Frecuentemente, pacientes acuden a nosotros buscando un monocapa y/o prueba del VPH, ya realizada el año anterior. Nuestra recomendación es clara: repetir el tamizaje solo si no está vigente, cada 3 a 5 años según según corresponda.
Con el dinero ahorrado, aconsejamos invertir esos recursos en la vacuna contra el VPH, si cumplen con los requisitos.
Esta estrategia es mucho más efectiva y beneficiosa que un monocapa o VPH cada año.
Las denominadas “nuevas pruebas” no solo ofrecen intervalos más prolongados entre exámenes, sino que también mejoran la detección y reducen los falsos positivos.
En el horizonte de la ginecología, vislumbramos estrategias más efectivas y centradas en el perfil de riesgo de cada paciente, marcando así un paso adelante hacia la personalización de la atención médica ginecológica.
¿Qué pasa si prefieres el tamizaje cervical anual por seguridad?
Más no siempre es mejor: La Pregunta de “Seguridad”
En términos generales, y para la población general, realizar el monocapa, VPH o co-test cada año no es necesario ni beneficioso.
Realizar el tamizaje cervical con mayor frecuencia de la recomendada o a una edad más temprana, puede llevar a problemas como el sobrediagnóstico y el error diagnóstico.
El sobrediagnóstico implica detectar lesiones que no tienen relevancia clínica, lo que puede generar ansiedad y procedimientos innecesarios.
Por otro lado, el error diagnóstico implica equivocarse al interpretar los resultados, lo que puede llevar a tratamientos innecesarios.
Múltiples estudios han demostrado que realizar tamizajes a una edad o una frecuencia menor a la establecida, no solo no proporciona beneficios adicionales en la prevención del cáncer cervical, sino que también aumenta el riesgo de complicaciones y procedimientos innecesarios.
La evidencia es clara
Este estudio realizado en Holanda en 2017 proporciona evidencia de la importancia de seguir las recomendaciones establecidas. Aquí hay un resumen de los principales hallazgos:
Reducción significativa en citologías cervicales: 64% menos de citologías cervicales
Disminución drástica en biopsias: 75% menos biopsias.
Menos tratamientos invasivos: 40% menos tratamientos invasivos (LEEP y cono frío).
Reducción significativa en partos pretérminos: 60% menos partos pretérminos
Menos problemas de salud relacionados: 63% menos problemas de salud relacionados
Menos Histerectomías : La tasa de histerectomías fue el doble en las pacientes que no fueron manejadas de acuerdo a las normas.
Menor ansiedad: Se encontró una asociación entre la falta de seguimiento de las normas y un aumento en la ansiedad en las pacientes debido al diagnóstico.
¿Cúal fue beneficio en la prevención del cáncer?- Ninguno
El hecho de que el estudio no haya encontrado un beneficio significativo en términos de prevención de cáncer cervical a través de la realización más frecuente de citologías cervicales resalta la importancia de considerar cuidadosamente la frecuencia y la adherencia a las pautas establecidas internacionalmente.
El Equipo de Trabajo de Servicios Preventivos de los EE. UU, indica de manera explícita desde el 2012, que realizar el tamizaje a intervalos más cortos puede generar más perjuicios que beneficios.
Evolucionado hacia una mejor atención: Un Papanicolaou normal no es sinónimo de salud femenina.
Es crucial cambiar nuestra perspectiva sobre el tamizaje cervical.
El “papanicolaou” no es un indicador general de salud femenina. Es un método de tamizaje con un objetivo específico y riesgos potenciales. Se debe utilizar de forma responsable según las normas establecidas.
En este sentido, es imperativo explorar formas más efectivas de utilizar el tiempo durante la consulta anual.
¿Cómo podríamos maximizar este tiempo para ofrecer una atención más completa y personalizada que beneficie la salud de las mujeres?
Aprovechar el tiempo de consulta anual para realizar intervenciones relacionadas con medicina preventiva, y otros indicadores de salud femenina.
Aquí hay algunas sugerencias específicas para incorporar durante la consulta anual:
Tamizaje cardiovascular:
- Medición de la presión arterial.
- Evaluación del perfil lipídico.
- Control del peso y la circunferencia de la cintura.
Prevención de osteoporosis:
- Evaluación del riesgo de osteoporosis, especialmente en mujeres posmenopáusicas.
- Discusión sobre la importancia de la ingesta de calcio y vitamina D.
- Recomendaciones sobre ejercicio para mantener la salud ósea.
Consulta preconcepcional:
- Si la paciente tiene planes de concebir en el futuro, discutir sobre la salud preconcepcional.
- Ofrecer asesoramiento sobre ácido fólico y otras medidas de salud antes del embarazo.
Tamizaje por ETS (Enfermedades de Transmisión Sexual):
- Realizar pruebas de detección de ETS, especialmente si hay cambios en la situación de la paciente o riesgos potenciales.
Salud mental:
- Evaluar la salud mental y el bienestar emocional.
- Ofrecer apoyo y recursos en caso de estrés, ansiedad o depresión.
Inmunizaciones:
- Revisar y actualizar las vacunas, incluyendo la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) y otras vacunas recomendadas según la edad y situación médica.
Hábitos de vida saludables:
- Dieta equilibrada, el ejercicio regular y la cesación del tabaco.
Screening ginecológico según necesidades individuales:
- Evaluar la necesidad de exámenes ginecológicos adicionales según la edad y la historia médica de la paciente.
Consejería sobre anticoncepción y planificación familiar:
- Ofrecer asesoramiento sobre opciones anticonceptivas y planificación familiar.
Integrar estas intervenciones en la consulta anual puede contribuir a una atención preventiva más completa y personalizada. Abordando diferentes aspectos de la salud de la mujer y promoviendo hábitos saludables a lo largo del tiempo.
¿Qué pasa si desarrollo una displasia y no me la detectan hasta 3 o 5 años después?
Evitar la vieja confiable: No asustar pacientes
El cáncer cervical, en la mayoría de pacientes de bajo y moderado riesgo (por ejemplo, sin una inmunodeficiencia como el VIH), se caracteriza por no ser una enfermedad agresiva ni de progresión rápida.
La transición de la infección inicial por el virus del papiloma humano (VPH) a una lesión precancerosa detectable puede demorar hasta 10 años. Solo el 32% de las displasias moderadas evolucionan a una lesión más avanzada en un período de una década.
La necesidad de realizar la prueba de Papanicolaou convencional anualmente no se basa en la rapidez de la progresión de la enfermedad, sino en la limitada eficacia de la prueba y la dependencia de la sensibilidad acumulativa. La implementación del monocapa ha corregido esta limitación, permitiendo su realización cada 3 años sin comprometer la detección efectiva.
Hay que saber interpretar la información:
La detección de una displasia leve en un año específico a menudo se interpreta como una validación de la frecuencia anual, desviándose de las pautas internacionales. Sin embargo, esta interpretación es incorrecta, ya que el patrón de pensamiento subyacente ignora los riesgos asociados con la detección excesiva.
La violación de las normas internacionales aumenta el riesgo de daño a la paciente, incluida la ansiedad, exámenes repetitivos, procedimientos innecesarios y costos económicos, ejemplificando el fenómeno del sobrediagnóstico. Ni el médico ni la paciente necesitaban conocer la displasia leve, ya que en la mayoría de mujeres sanas e inmunocompetentes, la lesión tiende a desaparecer por sí sola sin intervención. Si no ocurre la resolución espontánea, la detección se realizará dentro del intervalo establecido, con un riesgo de progresión a una lesión severa de entre 0.7% y un máximo del 2.3% en caso de positividad al VPH.
¿Esto significa que no es posible desarrollar un cáncer cervical que avance rápido?
La anécdota nunca puede faltar: “Yo vi un caso una vez”
Desde una perspectiva estadística, existe la posibilidad en un par de desviaciones estándar de la media. Sin embargo, esta probabilidad es tan baja que carece de sentido exponer al resto de la población a un tamizaje fuera de las normas establecidas, dada la implicación de procedimientos como biopsias, LEEPs, partos pretérmino y histerectomías.
El riesgo de causar más daño a los pacientes supera el beneficio potencial, especialmente considerando que una paciente con un cáncer cervical de progresión rápida, dada su inmunosupresión, probablemente buscará atención médica ante cualquier sangrado anormal, sin que nadie pueda afirmar que se podría haber detectado de manera más temprana por su naturaleza.
Aunque ocasionalmente se escucha la anécdota de un médico que ha detectado un cáncer cervical en una paciente menor de 25 años, es importante tener en cuenta que estos casos suelen estar asociados con condiciones específicas, como el VIH o adenocarcinoma.
Además, se pueden detectar incidentalmente otras condiciones como vaginosis bacteriana, cándida o, raramente, células endometriales atípicas o incluso cáncer de trompa. Sin embargo, el Papanicolaou no fue diseñado para detectar estas afecciones, ni siquiera el adenocarcinoma cervical, cuya detección no es confiable.
El Papanicolaou tiene una función específica: No busquen otras.
El Papanicolaou se diseñó exclusivamente para detectar carcinoma de células escamosas del cuello uterino. La detección de adenocarcinomas no es tan eficaz, y mucho menos la de otros tipos de cáncer.
Los principios de un buen tamizaje implican encontrar una enfermedad de manera confiable, reproducible, en una etapa temprana y tratable. Además, la enfermedad debe ser lo suficientemente frecuente en la población para que el tamizaje sea económicamente viable, donde el beneficio sea mayor que el riesgo en términos de falsos positivos.
Si el cáncer de células escamosas del cuello uterino no existiera y solo tuviéramos adenocarcinomas, que son la causa principal de los casos de cáncer cervical en pacientes jóvenes, el tamizaje cervical para la detección de adenocarcinomas sería abandonado en todo el mundo. La prueba no detecta la mayoría de los casos de manera confiable, no es reproducible y la enfermedad es tan rara que el daño causado por la prueba superaría cualquier beneficio potencial. Además, no existe un estado pre-maligno claramente identificable para el adenocarcinoma.
Por lo tanto, la recomendación es realizar el PAP convencional cada año, el monocapa cada 3 años o la prueba de VPH cada 5 años.
Entonces, hágase su tamizaje al intervalo recomendado y vivan felices y sin temor. El temor alrededor del VPH y el cáncer cervical es lamentablemente muy lucrativo, asistan a un médico de confianza y recuerden que “más” definitivamente no siempre es mejor.
