¿De verdad existe algo que sea equivalente a los estrógenos?
Resumiendo la evidencia
Lo primero que hay que reconocer es que la mayoría de productos disponibles (por ej., la crema vaginal de DHEA, el ácido hialurónico vaginal, el láser CO2 fraccionado, el láser Erbium [Er: YAG] o “laser fotona”, hidratantes vaginales a base de polycarbophyl, testosterona vaginal y tibolona) no tienen estudios comparativos directos en los que se comparen al estrógeno vaginal, el cual es el método de referencia o Gold estándar en la actualidad (y el más barato también). Hay que reconocer de que no hay muchas razones para evitar la crema u óvulos de estrógeno vaginal.
Algunas de las razones habituales para evitar el estrógeno, como con los anticonceptivos, por ejemplo, simplemente no son relevantes para el uso vaginal. Pero de vez en cuando tenemos la paciente que es alérgica, con enfermedad hepática severa, o ciertas condiciones extremas que nos hacen dudar y que mencionaremos un poco más adelante.
Pero en general parece que a pesar de la evidencia, muchos médicos y pacientes tienen cierta resistencia o temor para utilizarlo, por lo que esperamos que este blog les sea de utilidad para la toma de decisiones.
Recuerden que no es suficiente tener un estudio controlado con placebo. La mayoría de estas alternativas podrían ser mejores que un placebo (aunque mucho depende de quién paga y como se diseña el estudio). Empiece con eso para ver si funciona del todo. Pero luego pregúntese ¿tiene eficacia contra el estándar de oro? Y el estándar de oro aquí es definitivamente la crema de estrógeno vaginal. Así que realmente se tienen que preguntar por qué están tratando de evitar la crema de estrógeno vaginal en primer lugar para un paciente en particular, antes de siquiera considerar una terapia alternativa que no ha demostrado ser superior.
Resumiendo la evidencia: Laser vaginal
Aquí no estoy hablando el uso del láser vaginal para el tratamiento de lesiones precancerosas (donde si hay evidencia de beneficio), aquí estoy hablando del mismo laser que resulto ser más lucrativo en utilizar para síntomas posmenopáusicos.
Algo que nos sigue sorprendiendo es que las personas, en este caso los ginecólogos, sigan cayendo en este tipo de inventos sin ninguna evidencia científica de su eficacia o seguridad.
En este estudio, utilizan el Mona Lisa Touch de Hologic, junto con láseres de Decca o Smart Exide. Hologic tiene varios productos para el rejuvenecimiento vaginal.
Hologic gastó varios miles de millones de dólares comprando una empresa llamada Cynosure hace unos años. Después de eso, desarrollaron un dispositivo de ablación vaginal por radiofrecuencia, así como el dispositivo basado en láser Monalisa touch.
Ahora, la FDA envió una carta a Hologic y otros con una advertencia sobre productos láser para rejuvenecimiento vaginal en el 2018, y en respuesta a eso, Hologic suspendió las ventas y distribución de su producto vitality. Pero ese era el producto radiofrecuencia. Sin embargo, continuaron vendiendo el producto láser, el Mona Lisa Touch. Esa advertencia de la FDA especificaba que los dispositivos láser y otros basados en energía como el Mona Lisa Touch no deberían usarse para rejuvenecimiento vaginal, incluidos procedimientos como la vaginoplastia o la amplificación del punto G, entre otros. Advierten que estos productos pueden causar quemaduras vaginales severas, cicatrices vaginales, dolor durante las relaciones sexuales y dolor crónico.
Los dispositivos láser nunca habían sido aprobados por la FDA para rejuvenecimiento vaginal, y originalmente solo estaban destinados a eliminar tejidos precancerosos o verrugas, por ejemplo. Pero en respuesta a esa carta de la FDA, Hologic continúa comercializando el Mona Lisa Touch basado en láser.
Les voy a resumir en pocas palabras la evidencia acerca del uso del láser en el síndrome genitourinario de la menopausia (SGM): ninguno de los productos láser ha demostrado ser mejor que la crema de estrógeno vaginal. Entonces, de nuevo, no tiene sentido usar un dispositivo caro y potencialmente peligroso cuando no mejora los resultados mejor que el estándar de oro.
Sigue siendo una pregunta abierta si esos láseres son incluso mejores que el placebo. La gente se sorprende cuando les digo que los simples estrógenos vaginales son mejores y mucho más baratos que el láser vaginal, y esa no es nuestra opinión, es la evidencia científica.
Por la naturaleza de estos productos láser, es difícil hacer un estudio controlado con placebo. Tendría que hacer algún tipo de láser falso y en los estudios de mejor calidad simplemente no es el caso, y no son efectivos. Así que en general, todavía se consideran experimentales y riesgosos.
Sí, son muy caros y, por supuesto, muchos productos se venden por el miedo al estrógeno, y en ocasiones estos productos tienen un beneficio de placebo, así que no es difícil encontrar pacientes que hablen bien del láser, al menos de forma inicial. Es por eso que productos como este se basan mucho en testimonios iniciales.
Recuerden que para ver que algo sea mejor que placebo, aunque existiera dicho estudio, no debería darle muchos puntos, especialmente cuando es difícil diseñar, como dijimos, para esto, es necesario un estudio controlado con placebo o controlado con simulación. Ser mejor que “nada” no es suficiente, debe ser mejor que el estándar de oro y también, con suerte, más seguro, y ese simplemente no es el caso de los tratamientos con láser. Incluso si llegara a ser igual al estándar de oro, las preocupaciones de seguridad y el costo del producto en su uso no justifican su utilización.
Un estudio reciente del año pasado, doble ciego y controlado con placebo sobre la histología del epitelio vaginal antes y después del tratamiento con láser de CO2 fraccionado en mujeres posmenopáusicas, encontro que el láser de CO2 fraccionado y el placebo tienen el mismo efecto sobre el epitelio vaginal y de hecho concluyen que no debería recomendarse para el uso clínico en síntomas vaginales posmenopáusicos.
Muchos de los estudios que fueron revisados en este articulo reciente son estudios pequeños y de baja calidad, a menudo con cierto sesgo, dirigidos por fuentes de financiación, ya que en su mayoría fueron pagados por las empresas que los realizan. Pero este es un estudio ayuda a responder de manera más definitiva algunas de las afirmaciones hechas sobre los láseres vaginales y su efecto en la histología del epitelio vaginal.
Cuando se analizan estudios de calidad, esto es consistente. Simplemente no funciona y, dado los costos y los riesgos asociados que han sido demostrados en buenos estudios, simplemente no es eficaz y es una verdadera exageración justificar su uso clínico fuera de algún protocolo de investigación.
No solo la mayoría de los estudios que existen están financiados por las empresas que fabrican los láseres o venden los dispositivos, sino que también son pequeños y diseñados de manera que encuentran algún beneficio.
La Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades Vulvovaginales tiene un documento de mejores prácticas sobre el manejo de la atrofia vulvovaginal posmenopáusica, y dicen que aunque los procedimientos con láser son comúnmente utilizados en este momento, la sociedad no respalda su uso fuera del entorno de estudios clínicos, y eso es desde agosto de 2021, antes de que se publicará este nuevo estudio.
Hay algunos otros estudios en curso. Hay uno en el Reino Unido que compara láser con estrógeno. Pero sí, hasta ahora no hay evidencia científica de que estos dispositivos sean efectivos. Y, por supuesto, como mencionamos, pueden causar daños graves. Eso es realmente lo que se necesita, un estudio comparativo, no un estudio contra un placebo que dice que es un poco mejor que un placebo. Se necesita un estudio comparativo al estrógeno vaginal que no diga que el láser es económico y bastante inocuo, que diga que es rentable y mejor que el estrógeno.
Entonces, si ni siquiera pueden demostrar que es mejor que un placebo, no hay forma de que demuestren que es mejor que la crema vaginal de estrógeno. Pero la crema de estrógeno adicional no le hace ganar $4,500 a los médicos que la recetan, sin importar la evidencia en términos de aumento de la dispareunia, quemaduras, estenosis, entre otras. Todos esos informes de daños son lo que llevó a la FDA a poner básicamente una pausa en su uso para en el 2018.
Resumiendo la evidencia: DHEA vaginal
En términos generales la DHEA vaginal mejoró los síntomas de resequedad vaginal, dispareunia y disfunción sexual. Pero, nuevamente, no hay estudios comparativos entre esto y el estrógeno. El beneficio del DHEA se obtiene ya que cuando se absorbe a través de la mucosa vaginal, parte de él se convierte en estrógeno (es como utilizar “intermediario” con menor evidencia y eficacia para obtener el mismo efecto).
Entonces, sabiendo eso, no necesariamente tiene sentido elegir la crema de DHEA sobre el estrógeno, algunos colegas argumentan que por ser un andrógeno podría proporcionar alguna ventaja para pacientes con bajo libido o deseo sexual. Pero ese resultado no se ha comparado con el estrógeno vaginal y tampoco se ha encontrado que aumente los niveles de andrógenos circulantes por encima de los rangos fisiológicos normales. Así que es incorrecto asumir que el DHEA vaginal sea equivalente al uso de algún tipo de andrógeno transdérmico (el cual si tiene evidencia para mejorar el deseo sexual). Así que realmente no podemos pensar en ninguna razón válida por la que el DHEA vaginal debería ser superior al estrógeno vaginal. En el mejor de los casos, es mejor que un placebo o muchos hidratantes no hormonales .
Resumiendo la evidencia: ácido hialurónico vaginal
En este caso si hay estudios comparativos para este producto con la crema de estrógeno vaginal, y en este caso el ácido hialurónico vaginal no fue mejor que el placebo y definitivamente no fue comparable en estudios comparativos con el estrógeno vaginal para el tratamiento de la sequedad y la dispareunia, así que definitivamente no es algo para usar.
Resumiendo la evidencia: hidratantes vaginales a base de polycarbophil
Estos forman una película sobre la vagina para que el hidratante permanezca más adherido que otros hidratantes. Y nuevamente, mejoran los síntomas de sequedad, lo que esperarías. En estudios comparativos, aún era inferior a la crema de estrógeno.
Resumiendo la evidencia: Productos de testosterona.
Hay estudios comparativos de testosterona con estrógeno, así como con lubricantes y con placebo, y los datos aquí son más débiles que para algunas de las otras cosas que hemos hablado hasta ahora. Muchos de estos estudios analizan los cambios en el pH vaginal como marcador sustituto, pero no necesariamente los síntomas y quejas reales de la paciente. En resumen, la testosterona podría ser ligeramente mejor que un lubricante, pero aún inferior al estrógeno vaginal.
La testosterona vaginal podría ser una consideración justa para alguien que está decidido a evitar el estrógeno, a pesar de su buen perfil de seguridad. Pero parte del problema, al menos en Estados Unidos y nuestro país, es el acceso, porque no hay una formulación de testosterona aprobada por la FDA. Entonces, tendría que enviarlos a un preparador, que en este excelente articulo pueden leer como no hay garantías sobre la calidad de eso, o hacer que usen una pequeña fracción de alguna dosis de medicación de testosterona masculina que no está destinada a ir en la vagina (lo cual no es recomendable).
Hemos leído algunos estudios farmacocinéticos sobre testosterona vaginal donde, aunque sus niveles séricos de testosterona aumentaron, no hubo cambios reportados en la respuesta sexual en varios parámetros que se midieron. Entonces, nuevamente, es posible que en realidad no ayude con los problemas de libido (deseo sexual) que tienen muchas mujeres posmenopáusicas, al menos cuando se administra por esta vía. Entonces, nuevamente, realmente no hay mucha ventaja aquí sobre el estrógeno.
Resumiendo la evidencia: Tibolona
Es un regulador selectivo de la actividad estrogénica. Se utiliza en nuestro país como un producto de reemplazo hormonal, en ocasiones también para tratar la osteoporosis y la endometriosis. La tibolona, si bien sigue siendo muy inferior a los estrógenos vaginales, es la única que ha demostrado un efecto similar al estrógeno para muchos de los resultados en los estudios comparativos. De todas las opciones podría ser una alternativa decente para aquellas pacientes que por una u otra razón no desean o no pueden (ej., alergias a componentes) utilizar estrógenos vaginales.
En resumen: el estrógeno vaginal es el Estándar de oro.
La conclusión es que el estrógeno sigue siendo el estándar de oro, así que realmente se deben preguntar por qué se están desviando del mismo. La pregunta sigue siendo si hay alguna razón para evitar el estrógeno vaginal en alguna paciente en particular, y los más comunes que vemos son pacientes con antecedentes de tromboembolismo, pacientes con antecedentes de cáncer de mama y, específicamente, cáncer de mama receptor de estrógeno positivo.
Y eso no cubre todos los escenarios o condiciones posibles que una paciente podría tener, pero ha habido algunos estudios más recientes para ayudar a responder esta duda de muchos colegas.
En este artículo en JAMA Oncology de noviembre de 2023 se siguió a 55,000 mujeres en dos cohortes, donde el 5% usó crema de estrógeno vaginal y no encontraron evidencia de un aumento en la mortalidad específica de cáncer de mama temprano en comparación con las pacientes que no usaron estrógeno vaginal.
Este estudio en JAMA Open Network de principios del año pasado que examinó el uso de láser versus placebo en mujeres posmenopáusicas que estaban en inhibidores de la aromatasa, y encontraron que el láser no era mejor que la terapia simulada. Entonces, ciertamente no hay evidencia de que usar estos láseres en esa población particular sea efectivo, y tampoco hay evidencia de que usar crema de estrógeno vaginal sea perjudicial en esa población. Ahora, más al punto, hubo un artículo similar en el Green Journal de septiembre de 2023 que examinó la seguridad de la terapia de estrógeno vaginal para mujeres con síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) que tienen antecedentes personales de cáncer de mama. Entonces, estos investigadores identificaron a 42,000 mujeres que tenían un diagnóstico de SGM después de un diagnóstico de cáncer de mama, y aproximadamente una cuarta parte de ellas fueron receptoras de estrógeno positivo, de ese grupo, el 3.9% de las pacientes recibieron tratamiento con crema de estrógeno vaginal, sin encontrar un aumento del riesgo de cáncer de mama o recurrencia de cáncer de mama dentro de los cinco años para aquellas mujeres que lo recibieron.
Por lo que desde esta perspectiva, realmente no deberíamos preocuparnos más por recetarlo, incluso para pacientes con cáncer de mama positivo para receptores de estrógeno. Debemos recordar que la terapia de reemplazo hormonal no es lo mismo que anticonceptivos orales. Muchos de los factores de riesgo que serían contraindicaciones para ciertas pastillas anticonceptivas, especialmente el riesgo de trombosis venosa profunda y los antecedentes de cáncer de mama positivo para receptores de estrógeno, no aplican a las dosis de reemplazo hormonal menopáusico transdérmico o transvaginal.
En relación a trombosis venosa profunda que es temida por casi todos mis colegas, este es un estudio del 2021 que lo analizó, y la conclusión es que no encontraron un mayor riesgo de tromboembolismo con el uso de crema de estrógeno vaginal y ningún riesgo aumentado incluso en mujeres con antecedentes de tromboembolismo que usaban crema de estrógeno vaginal.
Ahora probablemente todavía hay algunas excepciones, pero esto es principalmente en nombre de la precaución debido a datos limitados, por ejemplo, datos sobre sobrevivientes de cáncer de endometrio, que son muy limitados pero sorprendentemente favorables hacia el uso de la crema de estrógeno en el entorno de síntomas menopáusicos debilitantes.
Pero si tienes una paciente con antecedente de un sarcoma endometrial o un tumor de células de la granulosa, ahí definitivamente no hay mucha información, pero hay un riesgo teórico enorme para ellas, y simplemente no sabemos lo suficiente como para tener ese tipo de tranquilidad. Entonces, de manera similar, tampoco sabemos lo suficiente sobre los efectos en varias enfermedades hepáticas, aunque, dependiendo de la afección específica, puede ser razonable controlar la función hepática mientras se usa crema de estrógeno vaginal y luego reevaluar en consecuencia.
También podríamos hacer evaluaciones similares caso por caso para pacientes con algunas de las otras contraindicaciones de la terapia de reemplazo hormonal sistémico, como hipertensión no controlada o dislipidemia grave, o antecedentes de accidente cerebrovascular o infarto. Pero como regla general, además de tener en cuenta estas excepciones raras y extremas, realmente deberíamos estar usando la crema de estrógeno vaginal como terapia de primera línea en todos con el síndrome genitourinario de la menopausia hasta que tengamos evidencia de que una terapia alternativa es más efectiva y más segura.
Resumiendo la evidencia: Uso de estrógenos previo a una cirugía vaginal
Este fue un estudio sobre los efectos del estrógeno intravaginal preoperatorio en los síntomas de trastornos del suelo pélvico en mujeres posmenopáusicas con prolapso de órganos pélvicos. Entonces, fue un estudio controlado aleatorio en el que a las mujeres programadas para cirugía de prolapso se les administró más de cinco semanas de crema de estrógeno vaginal preoperatoria y luego continuaron con esto dos veces por semana durante todo un año después de su cirugía.
El resultado? No encontraron beneficio en el uso. En promedio, fueron seis o siete semanas de crema de estrógeno vaginal preoperatoria. Los grupos de estrógeno y placebo fueron similares en todas las variables que midieron. Esto es consistente con otros estudios que han investigado esto en el pasado. Es algo difícil porque las pacientes a menudo en ese grupo de edad se benefician de la crema de estrógeno vaginal, pero creo que la práctica deliberada de hacer que la paciente la use antes y después de la operación o retrasar su cirugía solo para que la pueda usar antes probablemente no tenga valor.
Resumiendo la evidencia: Estrógenos vaginales para la prevención de infecciones del tracto urinario.
Hubo algunos artículos de agosto de 2023. Uno de estos vuelve a nuestro tema sobre la crema de estrógeno vaginal. Fue un estudio que evaluó la eficacia del estrógeno vaginal para prevenir infecciones recurrentes del tracto urinario en mujeres hipoestrogénicas. Fue una revisión retrospectiva multicéntrica durante un período de 10 años de mujeres que tenían infecciones recurrentes del tracto urinario definidas como tres o más cultivos de orina positivos dentro de un período de 12 meses, y entre las mujeres a las que se les dio crema de estrógeno vaginal, la tasa de infección recurrente del tracto urinario disminuyó en un 50%.
Sí, eso es otra gran ventaja, creo, para la crema de estrógeno vaginal. Si observas la literatura sobre cosas que se usan comúnmente para prevenir infecciones recurrentes del tracto urinario, son muy escasas en términos de beneficio potencial en comparación con esta reducción del 50% que encontraron.
Lo que habitualmente incluiría cosas como sales de metenamina o suplementos de arándano que no tienen evidencia para recomendar de forma generalizada.
Las sales de metenamina se convierten en amoníaco y formaldehído, que luego desnaturalizan las proteínas bacterianas en la vejiga. La metenamina es en realidad bastante efectiva, aunque su capacidad para reducir las infecciones del tracto urinario no es del 50%. Varía mucho en varios estudios.
En cuanto al arándano, los datos son mucho más mixtos. La mayoría de los estudios carecen de eficacia y algunos se centran en extractos, con algunos datos apenas positivos. Esto es un enlace a una revisión reciente de arándano, así como de D-manosa y vitamina C que básicamente dicen que estos suplementos no son efectivos.
-Zaida, Patri y Kenneth
